Apply membership form

1. ឈ្មោះ / Full Name:

2. ភេទ​ / Sex ប្រុស/Maleស្រី/Femaleសូមមិននិយាយ/Prefer not to say

3. ថ្ងៃខែ​ឆ្នាំ​កំណើត/Date of Birth:

4. សញ្ជាតិ/Nationality:

5. ទីកន្លែងកំណើត / Place of Birth

6. កម្រិតវប្បធម៏/Highest Academic Degree: សញ្ញាបត្រមធ្យមសិក្សាបឋមភូមិ/Secondary School Diplomaសញ្ញាបត្រមធ្យមសិក្សាទុតិយភូមិ/ High School Diplomaបរិញ្ញាបត្ររង/Associate Degreeបរិញ្ញាបត្រ/Bachelor Degreeសញ្ញាបត្រអនុបណ្ឌិត/Master Degreeសញ្ញាបត្របណ្ឌិត/Doctoral Degree

7. លេខទូរសព្ទ័ / Telephone Number:

8. អុីម៉េល / Email:

9. ការងារបច្ទុប្បន្ន / Present Occupation:

10. បទពិសោធន៏ការងារក្នុងសង្គម / Experience in social activities:

11. ហេតុអ្វីចង់ក្លាយជាសមាជិករបស់អង្គការតម្លាភាពកម្ពុជា / Why do you want to become a member of TI Cambodia?

សេចក្តីប្រកាស / Declaration

ខ្ញុំសូមប្រកាសថាពត័មានទាំងអស់ដែលខ្ញុំបានបំពេញខាងលើសុទ្ធតែជាការពិត។ បើមិនពិតខ្ញុំសូមទទួលខុសត្រូវទាំងស្រុងចំពេោះមុខច្បាប់ / I solemnly declare that all of the information that I have filled in above is true. I will be legally responsible for any misleading or false statement(s).

ធ្វើនៅ​ .......... ថ្ងៃ .......... ខែ .......... ឆ្នាំ ..........

Done in ..........(dd/mm/yyyy)

ហត្ថលេខា រឺ ស្នាមមេដៃស្តាំ

Signature or print of the right thumb

ឯកសារភ្ជាប់មកជាមួយ / Enclosed documents:
1. ច្បាប់ចម្លងរបស់អត្តសញ្ញបន័ (១​ ច្បាប់) / Copy of a valid identity card (or passport)
2. ច្បាប់ចម្លងលិខិតថ្កោលទោសដែលមានសុពលភាព (១​ ច្បាប់) / Copy a valid criminal record
3. លិខិតគាំទ្រពីអ្នកមានកេរ្តិ៏ឈ្មោះល្បីនៅក្នុងសង្គមសីវិលចំនួនពីរនាក់ / Letter of recommendation from Two highly respected figures in the civil society in Cambodia (or abroad)